Onderzoek naar angst en depressie & behandeling in specialistische en basis-ggz
De Invitational Conference 2015 van het NedKAD vond plaats op vrijdag 9 oktober in het NH Hotel te Amersfoort. Op het programma stonden presentaties van actueel onderzoek naar angst en depressie, suïcidepreventie in de ggz-praktijk en behandelen in de specialistische en basis-ggz.
Programma (download)
Presentaties ochtendprogramma
1. Victimisatie bij depressieve patiënten Spreker: Drs. Carolien Christ
Depressieve patiënten blijken 3,8 keer vaker slachtoffer te zijn van een gewelddadig misdrijf dan mensen uit de algemene populatie. Deze bevinding was reden voor NWO om een subsidie te geven voor onderzoek dat zich gaat richten op een interventie die het risico op victimisatie bij depressieve patiënten zal doen afnemen.
Hoewel het onderzoek naar de onderliggende mechanismen van victimisatie bij psychiatrische patiënten pas recentelijk op gang is gekomen, zijn er inmiddels enkele risicofactoren geïdentificeerd. Naast de ernst van psychiatrische problematiek, eerdere victimisatie, jeugdtrauma en sociale context blijken ook emotieregulatieproblematiek en maladaptieve coping een risicofactor voor toekomstige victimisatie. Emotieregulatieproblematiek is van deze factoren naar verwachting het meest beïnvloedbaar, en komt bij depressieve patiënten bovendien veel voor.
In een gerandomiseerde gecontroleerde studie gaan wij daarom onderzoeken of de toevoeging van een online emotieregulatietraining aan cognitieve gedragstherapie effectief is in het verminderen van victimisatie bij depressieve patiënten.
In de presentatie zal worden ingegaan op de prevalentie en context van victimisatie bij depressieve patiënten en de belangrijkste bevindingen uit victimisatieonderzoek tot nu toe. Tevens zal een impressie van de online emotieregulatietraining worden gegeven. (download de presentatie)
2. Cognitieve remediatietherapie (CRT) als treatment enhancer bij eetstoornissen en de obsessieve compulsieve stoornis Spreker: Boris van Passel
Standaardbehandeling met als essentiële elementen cognitieve gedragstherapie en/of medicatie is weliswaar redelijk succesvol bij 40% tot 60% van de patiënten met obsessieve-compulsieve stoornissen (OCS) en eetstoornissen (ES), maar er is nog ruimte voor verbetering. Een onderliggende dysfunctie bij beide aandoeningen is het gebrek aan cognitieve flexibiliteit, wat therapiesucces in de weg lijkt te staan. Veelbelovende eerste studies bij ES wijzen erop dat cognitieve remediatietherapie (CRT), een gemakkelijk toepasbare techniek die flexibel denken versterkt, symptoomreductie geeft en kwaliteit van leven verbetert. In deze studie wordt CRT vergeleken met een placebocontroleconditie (Specialistische Aandacht Therapie: SAT) bij patiënten met OCS en ES.
Doel is: 1) de toegevoegde waarde van CRT onderzoeken bij OCS en ES: kortere standaardbehandelduur, minder drop-out, grotere symptoomreductie en verhoogde kwaliteit van leven; 2) de kosteneffectiviteit- en budgetimpact van CRT onderzoeken, vergeleken met SAT; 3) onderzoeken welke neuropsychologische kenmerken bepalen wie het meest van CRT profiteren.
Studie-opzet: Placebogecontroleerde multicenterstudie (met vier participerende Topklinische centra); 2 x 64 volwassen patiënten met een eetstoornis (Anorexia Nervosa) of OCS worden gerandomiseerd naar ofwel CRT of SAT (10 sessies), gevolgd door standaardbehandeling. Stoornisspecifieke ernst van symptomen, kwaliteit van leven, cognitieve flexibiliteit, gezondheidszorgkosten, budget impact en verminderde arbeidsproductiviteit worden op baseline, post CRT, na 6 en na 12 maanden onderzocht. Het effect van therapie wordt geanalyseerd met lineaire mixed model analyses. Voor de economische evaluatie wordt een Markovmodel gehanteerd. Kostenutiliteitsanalyses worden gedaan vanuit een maatschappelijk perspectief (Qualy), budgetimpact-analyses vanuit een betalers- en maatschappelijk perspectief.
In deze presentatie zal de opzet van bovengenoemde studie in het kort worden gepresenteerd evenals de resultaten van de baselinemeting. (download de presentatie)
3. rTMS bij therapieresistente depressie Sprekers: Philip van Eijndhoven
Unipolar major depression is one of the leading causes of disease burden worldwide, and this burden is particularly caused by the patients whose depression follows a chronic course. The best way to prevent a chronic course is to achieve remission of the depressive episode, but first-line treatments such as antidepressant medication and psychotherapy are only moderately successful in achieving remission. ECT is an valuable option in mediation resistant depression, but has severe side-effects and high risk of relapse, such that is often does not prevent a chronic course
Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) of the dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) is internationally accepted as an easy applicable antidepressant treatment option, which may be an excellent option to achieve higher rates of remission such that less patients will follow a chronic course. Although the antidepressant effects of rTMS are well investigated, evidence is still lacking whether addition of rTMS to antidepressant medication will lead to higher remission rates and consequently prevent patients from staying chronically depressed with the accompanied loss of quality of life, disability etc. We will test the efficacy of rTMS in the 2nd and 3rd line in 120 patients fulfilling the criteria of the Dutch guidelines of chronic depression. A sham-controlled intervention phase of 4 weeks and a 6-months follow-up both in terms of clinical outcome as well as health consumption will investigate the effectiveness of rTMS in this patient group. Functional and structural neuroimaging methods before and after treatment will provide additional fundamental insights in treatment effects allowing individualized treatment prediction in the future.
4. Diagnostische instabiliteit van terugval bij angst en depressie Spreker: Willemijn Scholten
Terugval bij depressie en angststoornissen komt vaak voor en dit heeft een negatieve invloed op het lange termijn beloop van deze stoornissen. De meeste longitudinale- en effectstudies kijken naar terugval van een specifieke stoornis, de index-stoornis. We noemen dit een diagnostisch stabiele terugval. Sommige mensen krijgen echter geen terugval in dezelfde stoornis, maar ontwikkelen na volledig herstel van de index-stoornis, een andere angststoornis of depressie. Dit noemen we een diagnostisch instabiele terugval. Wij onderzochten de impact op terugvalpercentages als diagnostisch instabiele terugval ook meegerekend wordt.
De data voor dit onderzoek kwamen van 656 deelnemers van de NESDA-studie (een prospectieve cohortstudie). De deelnemers hadden op baseline een paniekstoornis met of zonder agorafobie, GAS, een sociale angststoornis, een depressieve stoornis of dysthymie en bereikten vervolgens binnen 2 tot 4 jaar volledige remissie. In deze groep werden terugvalpercentages onderzocht en hierbij werd onderscheid gemaakt tussen diagnostisch stabiele en instabiele terugval.
Bij de deelnemers met angststoornissen op baseline bleek het terugvalpercentage meer dan verdubbeld te worden als de diagnostisch instabiele terugval werd meegerekend. Ook bij mensen met depressieve stoornissen en comorbide angst en depressie bleek er, in mindere mate dan bij angst, sprake van instabiele terugval.
Diagnostisch instabiele terugval heeft een grote impact op terugvalpercentages, vooral bij angststoornissen. Wanneer alleen stabiele terugval gediagnosticeerd wordt, worden terugvalpercentages onderschat en ontstaat er onterecht een te positief beeld van het beloop van deze stoornissen. (download de presentatie)
5. De kortetermijn neonatale gevolgen van blootstelling aan een SSRI in utero Spreker: Desiree Sikkens (mmv dr. I.L. van Kamp, dr. I.M. van Vliet, prof. dr. F. Walther (Leids Universitair Medisch Centrum) en dr. I. de Kruijf (Zuwe Hofpoort Ziekenhuis Woerden).
In Nederland gebruikt 2 tot 3 procent van alle zwangere vrouwen een SSRI. Ziekenhuizen gebruiken verschillende protocollen. Sommige ziekenhuizen observeren neonaten die in utero blootgesteld zijn aan een SSRI gedurende 48 uur, andere 12 uur of helemaal niet. In de richtlijn ‘Gebruik van een SSRI in de zwangerschap en tijdens de lactatie’ wordt een preconceptieconsultatie geadviseerd, waarin de vrouw en haar partner geïnformeerd worden over de mogelijke risico’s van het medicatiegebruik (zoals foetale hartseptumafwijkingen en andere congenitale afwijkingen) alsook effecten op beloop van de zwangerschap en de partus. De richtlijn adviseert een klinische partus en observatie van de neonaat gedurende 12 uur wegens het licht verhoogde risico op persisterende pulmonale hypertensie en beveelt aan om de neonaat in de thuissituatie te observeren, vanwege het risico op SSRI-onthouding- en neonatale aanpassingssymptomen. Deze observatie kunnen ouders zelf doen wanneer zij geïnstrueerd zijn. De richtlijn benoemt echter dat het niveau van evidentie voor een klinische partus en postpartum klinische neonatale observatie (erg) gelimiteerd is.
Om dit in de huidige klinische praktijk te onderzoeken hebben we een retrospectief onderzoek uitgevoerdnaar vrouwen die een SSRI gebruikten tijdens de zwangerschap en bevalling. We hebben drie groepen opgesteld: vrouwen die bevallen zijn in een derdelijns ziekenhuis (Leids Universitair Medisch Centrum); in een tweedelijns ziekenhuis (het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis te Woerden) en vrouwen die bevallen zijn onder begeleiding van eerstelijns verloskundige (Verloskundige Praktijk Oegstgeest en Verloskundigenpraktijk Katwijk). Het gebruik van comedicatie, zoals stemmingsstabilisatoren en antipsychotica, was een exclusiecriterium. Het doel van het onderzoek was om te bepalen (a) wat het risico op nadelige gevolgen, zoals hartseptumafwijkingen, andere congenitale afwijken, PPHN en SSRI-onthouding- en neonatale aanpassingssymptomen, is, (b) wat het verschil tussen laag-normale dosering en hoge dosering SSRI is en (c) of er een verschil in gevolgen is tussen de verschillende SSRI’s.
6. De invloed van persoonlijkheid op de effectiviteit van cognitieve therapie en interpersoonlijke therapie voor depressie Spreker: Suzanne van Bronswijk
In de klinische praktijk en het huidige wetenschappelijk onderzoek bestaat er discussie over de invloed van persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidskenmerken op de effectiviteit van depressiebehandelingen. Twee bewezen effectieve psychotherapeutische interventies voor depressie zijn cognitieve therapie (CT) en interpersoonlijke therapie (IPT).. Deze Randomized Controlled Trial (RCT) onderzoekt, het (differentiële) effect van persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidskenmerken op de effectiviteit van de depressiebehandeling met CT en IPT.
Depressieve patiënten werden verdeeld tussen CT (n=76) en IPT (n=75). Ernst van de depressieve symptomen werd tijdens de behandelfase (0-7 maanden) en de follow-up fase (7-12 maanden) herhaaldelijk gemeten met de Beck Depression Inventory (BDI-II). Persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidskenmerken zijn vastgesteld met het gestructureerd klinisch interview voor DSM-IV (SCID-II).
Tijdens de behandelfase en de follow-up fase worden, zowel bij IPT als CT, geen evidente significante verschillen gezien in depressie verandering en remissie bij patiënten met en zonder een persoonlijkheidsstoornis. Persoonlijkheidskenmerken hebben ook geen eenduidige significante effecten op de uitkomsten.
Persoonlijkheidsstoornissen en persoonlijkheidskenmerken hebben geen invloed op de effectiviteit van CT en IPT bij de behandeling van depressie. (download de presentatie)
Lezingen en workshop (middagprogramma)
I Moderne suïcidepreventie. De Zero Suicide Mindset Spreker: Jan Mokkenstorm
Hulpverleners hebben vaak een ambivalente en vermijdende houding ten opzichte van suïcidepreventie. Hierbij speelt de angst voor de suïcide een belangrijke rol. Dit heeft enerzijds geleid tot een defensieve en professionalistische visie op suïcidepreventie. En anderzijds tot een bijna heilig ontzag voor de autonomie van de patiënt, die toch altijd het recht zou moeten hebben zichzelf te doden. In beide gevallen is er sprake van een warsheid van ambitie op het gebied van suïcidepreventie. Want wie niet streeft kan ook niet falen.
De laatste jaren winnen nieuwe inzichten terrein, niet alleen met betrekking op het diagnosticeren en behandelen van suïcidaal gedrag, maar ook op het gebied van veiligheid in de zorg. Daar waar het in de afgelopen twintig jaar gelukt is veelvoorkomende vormen van sterfte te verminderen, is het aantal suïcides in Nederland nauwelijks gedaald. Waarschijnlijk als gevolg van de economische crisis is het aantal suïcides in de afgelopen jaren zelfs met meer dan 30 procent gestegen. Veertig procent van de suïcides betreft patiënten van de geestelijke gezondheidszorg. De vraag is wat de ggz en de psychiatrie kan en wil met suïcidepreventie. Het antwoord ligt voor een belangrijk deel in innovatie, veiligheidsbeleid en kwaliteitsverbetering in de zorg. Hiervoor moeten wij ons over onze angst voor zelfmoord heen zetten om ruimte te maken voor vernieuwing en verbetering van de zorg en preventie.
Na het bespreken van de traditionele benaderingen van suïcidepreventie wordt ingegaan op voorbeelden hiervan zoals de anonieme online hulpverlening door 113Online, het opleiden van gatekeepers in de samenleving, en de Landelijke Agenda Suïcidepreventie van het Ministerie van VWS. Bijzondere aandacht is er voor de Zero Suicide Mindset-benadering. Hierin stuurt een ambitieuze doelstelling (Nul suïcides) de organisatie van de zorg in plaats van andersom. De resultaten van deze aanpak in de VS zijn opmerkelijk positief, waarmee wordt getoond dat wie niet streeft niet echt kan slagen. (download de presentatie)
II Workshop Suïcidepreventie in de ggz-praktijk, hoe staat de GGZ er voor? Spreker: Gerdien Franx
In 2014 bracht de Minister van VWS de Landelijke Agenda Suïcidepreventie (LA) uit, namens een twintigtal koepelorganisaties in en buiten de ggz. Deze agenda bevat 17 actiepunten waarmee de komende jaren suïcidepreventie in verschillende domeinen een boost zal krijgen. De multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suïcidaal Gedrag en het Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit (GGZ Nederland) zijn de basis van deze agenda. 113Online is benoemd als aanjager voor de implementatie van de actiepunten en als rapporteur naar VWS. Vanaf september 2014 hebben 113 kwartiermakers 25 ggz-instellingen bezocht om hun activiteiten op het gebied van suïcidepreventie in kaart te brengen. Zij spraken met directies, hulpverleners en vertegenwoordigers van cliënten en naasten over de kwaliteit van suïcidepreventie in hun regio. Deze werd bijgehouden in de zogeheten Monitor Suïcidepreventie GGZ. Ook werden verschillende beroepsverenigingen en cliënten- en familieorganisaties betrokken.
In deze workshop reflecteren deelnemers aan de hand van de monitor suïcidepreventie over de situatie op hun eigen werkplek. In hoeverre is de richtlijn geïmplementeerd, hoe kijkt men tegen suïcide aan, wat zijn de knelpunten, wat zou er beter kunnen? Ter vergelijking worden de resultaten gepresenteerd die ggz-instellingen het afgelopen jaar boekten bij de implementatie van suïcidepreventiemaatregelen in en buiten de instelling. (download de presentatie) (download de Monitor Suïcidepreventie GGZ)
III Umami Spreker: Rob Laane
Samen met aantal ggz-aanbieders heeft Coöperatie VGZ een nieuw product voor de Generalistische Basis GGZ ontwikkeld: UMAMI. De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) heeft inmiddels goedkeuring verleend en hiermee toestemming gegeven aan VGZ en de betrokken zorgaanbieders om afspraken te maken over de inzet van deze 5e prestatie.
Doel: Door Umami is het mogelijk meer monodisciplinaire behandelingen volgens de vigerende richtlijnen uit te voeren in de generalistische basis-ggz.
Hierbij gaat het bijvoorbeeld over de langer lopende psychotherapeutische behandeling voor depressie en angst. Deze prestatie maakt behandeling van bepaalde patiënten, die qua zorgzwaarteprofiel in de gespecialiseerde ggz vallen, in de basis ggz mogelijk. Het tarief van deze prestatie is gebaseerd op een ureninzet van 1300-1800 minuten.
In deze lezing wordt een kort overzicht gegeven van de ervaringen van deelnemende instellingen tot nu toe met voor- en nadelen. Tot slot zal worden aangegeven hoe de verdere doorontwikkeling zal lopen en of en hoe andere geïnteresseerde instellingen kunnen deelnemen en aan welke voorwaarden moet worden voldaan. (download de presentatie)
IV Het KOP-model: van trial and error naar een generiek protocol voor de basis GGZ Spreker: Paul Rijnders
Ruim 20 jaar geleden ontwikkelden een groep huisartsen en enkele GGZ-medewerkers het project ‘Transmurale Psychologie’. In dit project behandelden psychologen en SPV-en, gedetacheerd uit de tweedelijns GGZ, in de praktijk van de huisarts patiënten met milde tot matig ernstige problematiek met een kortdurend behandelconcept. Dit concept bestond uit een mengeling van gedragstherapie, directieve therapie en psycho-educatie.
In meerdere opzichten werd dit project een succes. De aanvankelijke zoektocht werd inhoudelijk en procesmatig uitgewerkt tot een generiek behandelconcept: het KOP-model
In de inleiding worden de uitgangspunten, de toepassing en de inmiddels verkregen evidentie, met name op het gebied van de behandeling van angst en stemmingsstoornissen, toegelicht. (download de presentatie)
V Van hoofdbehandelaarschap naar kwaliteitsstatuut en regiebehandelaarschap, Sprekers: Jaap van der Pol & Peter van Drunen (NVGzP)
Presentatie over het advies van de commissie Meurs, die adviseert het begrip hoofdbehandelaar in te wisselen voor regiebehandelaar en de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van alle behandelaren vast te leggen in een wettelijk verplicht kwaliteitsstatuut. Vervolgens wordt ingegaan op de elementen die beschreven moeten gaan worden in het kwaliteitsstatuut van de instelling/zorgaanbieder en op de verdere landelijke ontwikkelingen tot nu toe op gebied van hoofdbehandelaarschap/ regiebehandelaarschap. Tot slot aandacht voor de verdere doorontwikkeling met ruimte voor het uitwisselen van ervaring en verwachtingen tot nu toe. (download de presentatie)
VI Is evidence-based werken voor patiënten met angst en depressie wel mogelijk in de basis-GGZ? Spreker: Ton van Balkom
De herziene multidisciplinaire richtlijnen angststoornissen en depressieve stoornissen zijn stepped care gemaakt. Dit betekent dat lichte aandoeningen behandeld moeten worden met niet-medicamenteuze behandelopties, te weten cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke psychotherapie. In vele Randomized Controlled Trials is het effect van deze behandelingen in een duur van 12 zittingen aangetoond. De beperkingen van de huidige basis-ggz laten niet toe dat deze behandelingen plaatsvinden. Hierdoor dreigt of onderbehandeling te worden gegeven of moeten patiënten die mogelijk op hun plaats waren in de basis-ggz door worden verwezen naar de specialistische ggz. Uit onderzoek is bekend dat evidence-based werken goedkoper is en beter dan ‘treatment as usual’. Het aanpassen van de duur van de behandeling in de basis-ggz lijkt een noodzakelijke optie om opnieuw in Nederland evidence-based te kunnen werken.