Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie

Verslag werkbezoek aan Yulius op 27 september 2011

Aanwezig namens NEDKAD:  Sybolt Okke de Vries (GGZ-Friesland), Hans Postma (GGZ-Friesland), Daniëlla Konopasek (Mentaal Beter), Frenk Peeters (MUMC/RIAGG Maastricht)
Gastheer namens Yulius:  Paul Wisman, psychiater

Dagprogramma:
10.00 -10.15     ontvangst op de locatie Hellingen 21, 3311GZ te Dordrecht
10.15 -11.00     aansluiten bij teamvergadering angst en depressie (team 1), voor het onderdeel: bespreken van knelpunten bij  behandelingen
11.15 -12.15     gesprek met leden van de 2 Dordtse teams
12.15 -13.00     lunch met onder andere Jean-Luc Klompenhouwer, Raad van Bestuur
13.00 -14.00     gesprek met leden van de 2 Gorinchemse teams
14.00 -14.30     bespreking eerste indruk door Nedkad
14.30 -15.00     gezamenlijke afsluiting/ evaluatie

Voorafgaand aan het werkbezoek is zowel algemene informatie over de instelling als specifieke informatie over de te bezoeken teams verstuurd.
(onderscheid tussen angststoornissen en depressie indien uitvoerbaar)

1/2. Algemene organisatie van de instelling (grootte; aantal fte behandelaars; aantal patiënten; indeling in zorgeenheden /groepen; etc). Organisatie van de behandeling van de Angststoornissen en Depressie (opbouw afdeling, bezetting personeel, aantal patiënten, kenmerken patiënten etc)

Yulius is een middelgrote GGz instelling met een verzorgingsgebied van ongeveer 500.000 inwoners, ruim 1200 fte aan personeel, 650 bedden (inclusief beschermd wonen). Eind 2010 waren er bijna 21.000 mensen in zorg bij Yulius, en het totale aantal ambulante behandelcontacten gedurende 2010 bedroeg ruim 490.000. Yulius is ingedeeld in een vijftal organisatorisch eenheden die rechtstreeks onder de Raad van Bestuur vallen: autisme, kinder- en jeugd, kortdurende zorg, langdurende zorg en behandeling, en onderwijs. Deze eenheden worden behandelinhoudelijk aan gestuurd door een directeur behandelzaken.

Er bestaan in het kortdurende, ambulante cluster 4 teams voor de behandeling van angst en depressie. De behandelingsduur is over het algemeen maximaal twee jaar, langerdurende behandelingen vinden plaats in het cluster voor langdurige zorg. NB voor bipolaire stoornis geldt dat de behandeling ook langer kan doorlopen, in de teams 1 en 3. De indeling van deze 4 teams is als volgt.
1)    Stemmingsstoornissen Gorinchem
2)    Angst Gorinchem
3)    Depressie, eerste psychose, bipolair Dordrecht
4)    Angst en Depressie Dordrecht

Drie van deze teams vallen onder dezelfde teamleider, het vierde team valt onder een teammanagers die daarnaast verantwoordelijk is voor een tweetal andere teams, waaronder een team persoonlijkheidstoornissen. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg binnen de zorgprogramma’s angst- en stemming is belegd bij de directeur behandelzaken kortdurende zorg. Dit komt er onder meer op neer dat deze verantwoordelijk is voor het opstellen en het onderhouden van deze zorgprogramma’s. De behandelbesprekingen worden voorgezeten door een van de psychiaters of psychologen van het team. Er is gekozen om per regio de teams verschillend samen te stellen: soms zijn angst en stemming samengevoegd, soms niet.

Kerngegevens van de vier teams (totaal)
Patiënten:       1900 nieuwe inschrijvingen per jaar
40068 contacten per jaar
Personeel:
Psychiater  5,0 fte
Arts-assistent  2,0 fte
Psychotherapeut  6,5 fte
(GZ)-Psycholoog  4,2 fte
Nurse Pract.  1,0 fte
SPV  9,4 fte
Verpl. Beh  1,66 fte
MW  1,11 fte

3. Op welke wijze is het personeel geïnformeerd over de beschikbare richtlijnen, hoe worden nieuwe medewerkers geïnformeerd/ geïnstrueerd?

De teams zijn betrokken bij het opstellen van de zorgprogramma’s in de periode 2005-2007. Er zijn later aanvullende informatiebijeenkomsten georganiseerd waarin onder meer de nieuwe versie van de landelijke multidisciplinaire richtlijn is besproken.

De website van Yulius, via digibieb, bevat landelijke multidisciplinaire richtlijnen die voor alle personeelsleden toegankelijk zijn. Verder is een richtlijn farmacotherapie binnen de instelling opgesteld die eveneens via de website te benaderen is. Alle medewerkers zijn hiervan op de hoogte, raadpleging ervan geschiedt op eigen initiatief. Binnen de instelling dienen de richtlijnen zoveel mogelijk gehanteerd te worden tijdens de reguliere behandeling. Dit gebeurt bijvoorbeeld door het gebruik van beslisbomen die gebaseerd zijn op deze richtlijnen, deze beslisbomen worden echter niet intensief gebruikt. De richtlijnen zijn in de teams in Gorinchem tijdens de teambespreking aanwezig ter raadpleging.

4. Op welke wijze werkt de instelling met de landelijke richtlijnen (hoe zijn deze vertaald naar de werkvloer, welke issues wel overgenomen en welke niet en waarom zijn deze keuzes gemaakt; hoe vindt de registratie plaats)?

De verschillende teams werken in principe allen met de landelijke richtlijnen en trachten deze waar mogelijk na te leven. De richtlijnen zijn niet in detail terug te vinden in de beschrijving van de zorgprogramma’s of de beslisboom die daaraan later is toegevoegd. Met name het onderscheid dat de richtlijn maakt in de duur en ernst van een eerste depressieve episode is niet terug te vinden in het zorgprogramma stemming. Het zorgprogramma maakt globaal onderscheid tussen een 1e episode, een recidief depressie en een chronisch depressie, maar de keuze ten aanzien van het behandelaanbod en de toepassing van de richtlijn hierbij wordt in grote mate aan de individuele behandelaar gelaten. Daarnaast zijn een een aantal zaken die implementatie verder lijken te compliceren.

–  De keuze die is gemaakt met betrekking tot de beschikbare behandelmodules is deels gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek zoals dat terugkomt in de richtlijn, en deels gebaseerd op eigen goede ervaring met bepaald behandelaanbod, zoals sexe-specifieke groepen. Het beschikbare behandelaanbod is, in tegenstelling tot wat de richtlijn formuleert, voor de hierboven genoemde drie groepen (eerste episode, recidief en chronisch) in grote lijnen dezelfde. Voor het zorgprogramma Angst is het zo, dat er niet een per angststoornis toegesneden behandeling is geformuleerd. In de keuze van de behandelmodules ontbreekt ook een prioritering (verplicht of facultatief).

–  De samenstelling van de verschillende teams verschilt sterk per locatie, waardoor het aanbod psychotherapie verschilt. Binnen Dordrecht maakt de professionele achtergrond van personeelsleden dat niet alle behandelingen, met name de psychotherapeutische, kunnen worden aangeboden zelfs als daartoe op grond van de richtlijnen een indicatie voor zou bestaan. Dat betekent dat soms meer ondersteunende dan psychotherapeutische behandelingen worden aangeboden. Dit probleem is binnen de organisatie onderkend waarna SPV’ers training in cognitieve gedragstherapie hebben gekregen, er volgt nog noodzakelijke supervisie bij het in de praktijk brengen van datgene wat geleerd is. In de teams in Gorinchem is de psychotherapeutische expertise wat ruimer voorhanden waardoor de schatting is dat aldaar meer dan de helft van de patienten psychotherapeutisch wordt behandeld.

5. Op welke wijze en hoe vaak wordt deze vertaling naar de werkvloer gewaarborgd/ gecontroleerd. (wanneer wordt de werkwijze aangepast; als professionals zich niet conformeren aan de werkwijze, wat gebeurt er dan)?

Iedere nieuwe cliënt wordt minimaal één keer ingebracht op een behandelplanbespreking. Het behandelaanbod binnen de zorgprogramma’s omvat potentieel een veelzijdig aanbod. Dit aanbod lijkt veelzijdiger en meer omvattender dan de richtlijnen voorschrijven. Het is echter niet geheel duidelijk geworden met welke criteria welke behandelingen (zowel die uit de richtlijnen als die daarbuiten vallen) binnen de zorgprogramma’s worden geïndiceerd.

Tijdens de behandeling wordt de cliënt enkel ingebracht op initiatief van de behandelaar (als hij of zij bijvoorbeeld vastloopt of en specifieke vraag heeft gericht op een andere expertise waar ondersteuning van een andere collega bij nodig is). Tijdige correctie en/of sturing in het behandelproces kan hierdoor uitblijven of te laat komen. Meer regelmaat in het bespreken van cliënten kan dit voorkomen (bv. afspraak dat in bepaalde fase van behandeling cliënt hoe dan ook aan de orde komt, evaluatie en evt. nieuwe interventies).

Het is ons niet duidelijk geworden wat het beleid is bij medewerkers die zich herhaaldelijk niet aan professionele richtlijnen conformeren.

6. Vindt er een resultaatsmeting van de behandeling plaats (hoe vaak; op welke manier; ook tussentijds)?

Er vindt geen systematische meting van het behandelresultaat plaats. Waar mogelijk worden zelf-beoordelingsinstrumenten gebruikt zoals de Zung-lijst bij depressieve patienten. Er is inmiddels binnen de instelling gestart met een pilot als voorbereiding van de introductie van routine-outcome-monitoring. Met betrekking tot dit laatste zoekt Yulius aansluiting bij een landelijk expertise centrum.

Per 21 november 2011 is de ROM inmiddels in alle teams ingevoerd. Middels de OQ45

7. Hoe vindt behandeling plaats bij patiënten die niet volgens de richtlijnen worden behandeld worden. (welke criteria voor deze groep)?

[opmerking: wij begrijpen de vraag niet goed. Wordt gevraagd of we expliciete criteria hebben voor de patiënten die bedoeld/onbedoeld niet volgens de richtlijnen (kunnen) worden behandeld? Het antwoord moet dan zijn dat we deze criteria niet hebben: deze patiënten worden behandeld op basis van overtuigingen van behandelaren.]
Een belangrijke groep patiënten in deze is die met klachten van angst of somberheid zonder dat daarbij sprake is van een angst- of stemmingsstoornis in engere zin De regie over de behandeling van patiënten wordt in de meeste gevallen door de SPV gevoerd.

[ opmerking: het betreft patienten met symptomen die niet volledig voldoen aan de criteria voor een angst of stemmingsstoornis, maar bij wie nog diverse andere fenomenen spelen; bijvoorbeeld ADHD, autisme, (trekken van) persoonlijkheidsstoornis; middelenmisbuik; complicerende somatische aandoeningen et cetera. Kortom het gaat om complexe problematiek op alle assen met een lage GAF score, welke in hun samenhang niet afdoende behandeld kunnen worden binnen de eerste lijn.]

8. Zijn er speciale hulpinstrumenten ontwikkeld door de instelling voor de toepassing van de richtlijnen (zowel voor hulpverleners als voor patiënten)?

Er zijn wel instrumenten hiervoor ontwikkeld zoals de eerder genoemde beslisbomen en de informatie vanuit digibieb. De informatie is echter summier , behoudens op het gebied van de farmacotherapie, en voor landelijke richtlijnen wordt veelal verwezen naar de algemene site van het Trimbos instituut. Omdat het volgen van de richtlijnen aan de professionele verantwoordelijkheid overgelaten wordt, ‘leeft’ het werken volgens de richtlijnen wellicht niet voldoende in de dagelijkse praktijk.

Voorlichtingsmateriaal voor patiënten over behandelingsmogelijkheden is nog slechts in bondige vorm online beschikbaar.

9. Welke onderdelen gaan goed (bv ook issues zoals committment hulpverleners; sturing directie; nascholing; registratie; evaluatiemetingen; motivatiebevordering patiënten etc etc)?

We ervaarden een duidelijke positieve werksfeer en een constructief-kritische houding naar eigen en teamfunctioneren. Dat bleek mede uit het feit dat de verschillende teams het werkbezoek hadden voorbereid en de vragen als self-assessment hadden gebruikt. Men is bereid elkaar te ondersteunen waar nodig. De doorstroom is goed (korte behandelduur) en er is een korte wachtlijst. Er is ruimte voor scholing en ontwikkeling. Als organisatie imponeert Yulius dan ook als een competitief goede en aantrekkelijke werkgever.

10. Op welke onderdelen zijn er nog verbeteringen toepasbaar of welke hobbels zijn te hoog?

–  De voortdurende aanpassing van het zorgprogramma aan nieuwe ontwikkelingen en de multidisciplinaire richtlijn is onvoldoende geborgd in de organisatie. Een aanbeveling zou kunnen zijn de verantwoordelijkheid hiervoor bij aan te wijzen zorgprogrammaleiders te leggen.

–  Een grotere financiële ruimte voor bij- en nascholing, en voor aanpassing van de formatie aan de eisen van het zorgprogramma zou wellicht gewenst zijn. Ten aanzien van de teamsamenstelling is het van belang om meer cognitief gedragstherapeutisch geschoolden binnen het team te hebben. Momenteel is er veel verpleegkundige formatie en zijn er relatief weinig GZ psychologen, cognitief gedragstherapeuten en psychotherapeuten in de teams werkzaam. Dit maakt het werken volgens richtlijnen voor een aanzienlijk gedeelte van de patienten onmogelijk.

–   Degene die verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg voor patiënten met aan angststoornis of stemmingsstoornis zou meer systematisch feedback moeten krijgen over het actuele gebruik van het zorgprogramma en met name over de mate waarin dit gebruik overeenkomt met de multidisciplinaire richtlijn.

–  Degene die verantwoordelijk is voor de kwaliteit van zorg voor patiënten met aan angststoornis of stemmingsstoornis zou meer systematisch feedback moeten krijgen over de resultaten van de behandeling. Hierbij moet worden aangetekend dat de toepassing van ROM in ontwikkeling is.

–  De beslisboom zou meer in detail de uitgangspunten van de multidisciplinaire richtlijn moeten volgen (zie ook punt 4), bijvoorbeeld door in detail voor te schrijven welk behandelaanbod voor welke subgroepen patiënten met een depressieve stoornis het meest aangewezen is.

–  Het is te overwegen om in Dordrecht, net als in Gorinchem, te kiezen voor een specialistisch team stemmingsstoornissen vs. een team angststoornissen. Dit betekent een sterke stimulans naar verdere ontwikkeling van expertise.