Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie

Verslag werkbezoek RIAGG Maastricht 4 juli 2008

Werkbezoekcommissie: Maarten Kaarsemaker (Centrum voor angst en dwangstoornissen,  GGZ NML, Venray) en Ton van Balkom (GGz Buitenamstel en VU-MC, Amsterdam)

Wij hebben gesproken met:
Anja Karst (psychiater, teamleider stemmingsstoornissen)
Frenk Peeters (psychiater)
Ina Leeuw (GZ Psycholoog, psychotherapeut)
Giovanni Poddighe (Psychiater sociale psychiatrie team)
Marionne Wolfis (Psychotherapeut, i.o.)
Hans Timmermans (Voorzitter Raad van Bestuur)

Algemene samenvatting en conclusie

De werkbezoekcommissie is onder de indruk van de enthousiaste en collegiale wijze waarop psychiaters, psychotherapeuten, psychologen en SPV-ers binnen de RIAGG Maastricht samenwerken en de richtlijn Depressie ingevoerd hebben. In de verschillende geledingen van de organisatie waarmee gesproken is, lijkt de Richtlijn goed verankerd. Het mooie is dat dit niet wordt ervaren als keurslijf, maar als een richtinggevend kader van waaruit de behandeling van de stemmingsstoornissen stoornis maat gesneden kan worden voor de cliënt. Daarnaast vormt het werken volgens de richtlijn ook een prima kader bij het doen van onderzoek, zoals het toetsen van (nieuwe) methoden en het bepalen van behandelsucces.
De werkbezoekcommissie van NEDKAD viel de volgende aspecten op:

1. Er bestaat een intakestaf, waarin alle nieuwe cliënten besproken worden. Er is een psychiater aanwezig omdat niet alle cliënten door een psychiater zijn gezien. Er wordt een globaal behandelplan gemaakt. Ook heeft deze staf een scholend karakter voor opleidelingen. Naar de mening van de commissie is een intakestaf mogelijk onnodig, omdat slechts een beperkt aantal evidence-based behandelmethoden geïndiceerd kunnen worden.

2. Het is opvallend dat er weinig cliënten in aanmerking komen voor een behandeling met farmacotherapie als monotherapie. Bij een gespecialiseerd zorgprogramma als het zorgprogramma stemmingsstoornissen zou dit kunnen betekenen dat bepaalde cliënten onderbehandeld worden. Bij nadere beschouwing blijkt dit echter minder waarschijnlijk omdat bij de meeste cliënten farmacotherapie gecombineerd wordt met CGT of IPT.

3. Er lijkt een kloof te bestaan tussen het deel van het zorgprogramma stemmingsstoornissen dat op ‘cure’ gericht is en dat deel wat op ‘care’ gericht is (het deel: het sociale psychiatrie team). Deze kloof bestaat op het gebied van mankracht, evaluaties (ROM), doelstellingen van behandelingen en het overhevelen van cliënten naar het ‘cure’ deel bij bijvoorbeeld terugval.

4. Er wordt vanuit het zorgprogramma stemmingsstoornissen relatief weinig geïnvesteerd in diseasemanagement, ketenzorg en lange termijnbeleid waarbij de huisarts van de cliënt actief betrokken wordt. Er is echter binnen de RIAGG groep een verdeling is tussen eerste- en tweede lijnszorg. Medewerkers van de RIAGG verlenen in de huisartspraktijk eerste lijnszorg, de contacten met de huisarts zijn goed.

Bevindingen naar aanleiding van het werkbezoek protocol

1. Algemene organisatie van de instelling  (grootte; aantal fte behandelaars; indeling in zorgeenheden /groepen; etc.)

Formatie:
Secretariaat: 60 uur
Psychiater: 49 uur
Psychiater i.o.: 76 uur
GZ-psycholoog: 68 uur
GZ-psycholoog i.o.: 25,5 uur
Psychotherapeut: 32 uur
Psychotherapeut i.o.: 64 uur
Gedragswetenschapper: 24 uur
Maatschappelijk werker: 12 uur
Sociaal psychiatrisch verpleegkundige: 46 uur

Totaal 11.5 fte

2. Organisatie van het zorgprogramma Stemmingsstoornissen van de RIAGG Maastricht
(opbouw afdeling; bezetting personeel, aantal patiënten, kenmerken patiënten etc.)

Het zorgprogramma heeft 10.000 poliklinische contacten per jaar. Er worden jaarlijks ongeveer 350 nieuwe patiënten ingeschreven.

De intake bestaat standaard uit 3 consulten. Binnen de intake wordt een gestructureerd psychiatrisch interview (SCID-I) afgenomen. Wanneer er na deze drie gesprekken nog informatie mist, wordt een intake verlengd door maximaal 5 ‘probleemverhelderende gesprekken’ te plannen. Deze worden als kortdurende behandeling beschouwd. Alle cliënten worden besproken in een intakestaf. Duur: maximaal 12 minuten per cliënt. Een psychiater is aanwezig omdat niet alle cliënten door een psychiater zijn gezien. De keuze voor een bepaalde type behandeling wordt primair door de client genomen nadat deze is geïnformeerd over diagnose en behandelingsmogelijkheden tegen het licht van vigerende richtlijnen.

Voor de start van de behandeling sluiten behandelaar en patiënt een behandelcontract volgens een vast format. De behandeling wordt systematisch geëvalueerd via een onderzoeksprogramma van de Universiteit van Maastricht. Dit gebeurt niet wanneer cliënten participeren in specifieke onderzoeksprojecten.

De behandeling bestaat uit Cognitieve gedragstherapie, Interpersoonlijke psychotherapie, Farmacotherapie, Sociale Psychiatrie en eventueel schema-gerichte behandeling, Inzichtgevende psychotherapie of Partner relatie therapie. Bij recidiverende depressies kan een Mindfullness-based CGT worden gegeven, na afloop van de reguliere behandeling. Gemiddeld duurt een behandeling 22 zittingen. Doel van de behandeling is remissie van de stemmingsklachten.

Er zijn 2 onderzoeksassistenten voor metingen die om de 8 weken gedurende de behandeling plaats vinden tot een duur van 52 weken na de intake. Wanneer een cliënt na 16 weken nog een non-responder is op basis van een score op de BDI in combinatie met een klinisch oordeel, vindt overleg plaats in de voortgangsstaf. Er bestaat een mogelijkheid bij langdurige non-respons een second opinion te vragen bij de polikliniek voor stemmingsstoornissen van het MUMC+ waarmee een nauwe samenwerking bestaat.

De doelgroep van de RIAGG Maastricht bestaat uit cliënten met stemmingsstoornissen die verwezen zijn vanuit de eerste lijn door de huisarts, eerste lijnspsychologen en Prima, de eerste lijns-voorziening van de RIAGG Maastricht. Daarnaast vinden verwijzingen plaats vanuit de tweede en derde lijn, dit laatste bijvoorbeeld om klachtgerichte psychotherapie toe te voegen aan al bestaande farmacotherapie. De cliënten bestaan voornamelijk uit autochtone landgenoten. Maastricht wordt omschreven als ‘een witte stad’.

3. Op welke wijze is het personeel geïnformeerd over de beschikbare richtlijnen,
hoe worden nieuwe medewerkers geïnformeerd/geïnstrueerd?

Alle nieuwe medewerkers volgen een inwerkprogramma waarin uitleg wordt gegeven over de richtlijn. De samenvatting van de richtlijn is voor een ieder beschikbaar. De richtlijn komt terug in de opzet van de behandelingen binnen de RIAGG, in de evaluaties van behandeling wordt nadrukkelijk de richtlijn betrokken.

4. Op welke wijze werkt de instelling met de landelijke richtlijnen  (hoe zijn deze vertaald naar de werkvloer; welke issues zijn wel overgenomen en welke niet en waarom zijn deze keuzes gemaakt; hoe vindt de registratie plaats)?

In het gedeelte dat gericht is op behandeling van stemmingsklachten worden in principe alleen evidence-based behandelingen gegeven. De verschillende behandelmogelijkheden zijn boven genoemd. Medicamenteuze behandeling als monotherapie wordt relatief weinig gegeven. Opvallend is dat er weinig non-responders worden gemeld. Er zijn
weinig cliënten die vanwege herhaalde non-respons conform het farmacotherapie-algoritme behandeld worden. In het op care gerichte gedeelte van het zorgprogramma, het programma sociale psychiatrie, wordt volgens de methode van de sociale psychiatrie gewerkt. In dit programma onderdeel valt op dat weinig van evidence-based behandelmogelijkheden gebruik wordt gemaakt, de zorgzwaarte als erg groot wordt ervaren door de medewerkers,
er weinig ruimte voor reflectie lijkt te zijn. Wel worden er met collega’s van het zorgprogramma stemmingsstoornissen van de Mondriaan zorggroep regelmatige intervisies en voortgangsbesprekingen gehouden. Deze discrepantie tussen beide gedeeltes van het zorgprogramma is opvallend. Mogelijk kunnen beide onderdelen meer van elkaars expertise
gebruik maken dan nu het geval is.

5. Op welke wijze en hoe vaak wordt deze vertaling naar de werkvloer gewaarborgd/ gecontroleerd
(wanneer wordt de werkwijze aangepast; als behandelaren zich niet aan de richtlijn
conformeren wat gebeurt er dan)?

Er is een voortgangsstaf, zowel voor het cure als care gedeelte van het zorgprogramma.  Bij non-respons na 16 weken vindt altijd bespreking plaats. Mogelijk kan het care gedeelte  van het zorgprogramma meer profiteren van regelmatige evaluatie van gemaakte behandeldoelstellingen.

6. Vindt er een resultaatmeting van de behandeling plaats (hoe vaak; op welke manier; ook tussentijds)?

Om de 8 weken vindt vanuit de Universiteit van Maastricht evaluatie plaats met meetinstrumenten tot 2 jaar na intakedatum. Bij speciale onderzoeken, zoals Randomised Controlled Trials, kunnen andere metingen en extra metingen plaatsvinden.

7. Hoe vindt behandeling plaats bij patiënten die niet volgens de richtlijn worden behandeld
(welke criteria voor deze groep)?

In het op care gerichte gedeelte van het zorgprogramma, het programma sociale psychiatrie,  wordt volgens de methode van de sociale psychiatrie gewerkt. In dit programma onderdeel  valt op dat weinig van evidence-based behandelmogelijkheden gebruik wordt gemaakt.

8. Zijn er speciale hulpmiddelen ontwikkeld door de instelling voor de toepassing van de richtlijnen (zowel voor hulpverleners als patiënten)?

Niet besproken.

9. Welke onderdelen gaan goed (b.v. ook issues zoals commitment hulpverleners; sturing directie; nascholing; registratie; evaluatiemetingen, motivatiebevordering patiënten etc)?

Het enthousiasme van de medewerkers om evidence-based te werken is groot. Er wordt  sterk gelet op de inhoudelijke kwaliteit van de geleverde behandelingen. De wijze waarop  behandeling is opgezet en wordt uitgevoerd spreekt tot de verbeelding. De interne scholing,  intervisies en de opgezette behandelevaluaties zijn goed en  ontwikkelingsmogelijkheden voor behandelaars lijken groot.

10. Op welke onderdelen zijn verbeteringen mogelijk?

1. Er bestaat een intakestaf, waarin alle nieuwe cliënten besproken worden. Er is een psychiater aanwezig omdat niet alle cliënten door een psychiater zijn gezien. Er wordt een globaal behandelplan gemaakt. Ook heeft deze staf een scholend karakter voor opleidelingen. Naar de mening van de commissie is een intakestaf mogelijk onnodig, omdat slechts een beperkt aantal evidence-based behandelmethoden geïndiceerd kunnen worden.
2. Het is opvallend dat er weinig cliënten in aanmerking komen voor een behandeling met farmacotherapie als monotherapie. Bij een gespecialiseerd zorgprogramma als het zorgprogramma stemmingsstoornissen zou dit kunnen betekenen dat bepaalde cliënten onderbehandeld worden.
3. Er lijkt een kloof te bestaan tussen het deel van het zorgprogramma stemmingsstoornissen dat op ‘cure’ gericht is en dat deel wat op ‘care’ gericht is (het deel: het sociale psychiatrie team). Deze kloof bestaat op het gebied van mankracht, evaluaties (ROM), intervisies doelstellingen van behandelingen en het overhevelen van cliënten naar het ‘cure’ deel bij bijvoorbeeld terugval.
4. Er wordt relatief weinig geïnvesteerd in diseasemanagement, ketenzorg en lange termijnbeleid waarbij de huisarts van de cliënt actief betrokken wordt.
5. Een groepsaanbod ontbreekt in het behandelaanbod en zou ontwikkeld kunnen worden.