Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie

Verslag werkbezoek NedKAD aan de afdeling Marina de Wolf van de ADF Stichting en GGz Meerkanten, Ermelo op 2 februari 2010

Aanwezig van NedKAD: Maurice van Buuren (Symphora), Josine van Hamersveld (ADF Stichting), Leo Timmerman (GGZ Drenthe), Gerdien Franx (Trimbos-instituut).
Gastvrouw: Marionne Bartels, klinisch psycholoog/behandelteamleider.

We worden ontvangen door Marionne Bartels en krijgen een inleiding en uitleg over het behandelprogramma van enkele leden van het behandelteam. Marionne is, samen met een collega, teamleider van het Marina de Wolfcentrum. Zij besteedt ongeveer 25 % aan management en  75 % aan klinisch werk.

Samenvatting

Het Marina de Wolfcentrum is een derdelijns afdeling voor de behandeling van angststoornissen. Het centrum gebruikt de multidisciplinaire
richtlijn Angststoornissen, maar deze is vertaald naar een ‘eigen’ aanpak , afgestemd op de complexe doelgroep.

Exposure is een centrale activiteit in alle onderdelen van de behandeling. Alle medewerkers zijn hierop volledig ingesteld.  Het behandelplan wordt volledig samen met de patiënt opgesteld en richt zich op de focus en doelen van de patiënt. De vorderingen op de doelstellingen worden bijgehouden, ook door de patiënt. Het systeem wordt nauw bij de behandeling betrokken.

De structuurgroep, een behandelaanbod voor kwetsbare patiënten met comorbiditeit en sterk invaliderende klachten, blijkt een waardevol product te zijn, en zorgt ervoor dat minder mensen worden afgewezen voor de eigenlijke gedragstherapie.

De patiënt wordt zeer sterk betrokken bij de behandeling en heeft de regie in het stellen van behandeldoelen.  Goede informatie over de in ons land beschikbare effectieve behandelingen voor angst zou hen nog meer tools geven om zelf te beslissen. Samenvattingskaarten van richtlijnen, bekrachtigd door de ADF Stichting, bieden hier wellicht een uitkomst.

Opzet van de dag

Het programma bestaat uit:

– een presentatie van het Marina de Wolfcentrum, door Marionne Bartels;

– een gesprek met behandelaren;

-deelname aan non-verbale groepstherapie;

– lunch met teamleden;

-gesprek met patiënten;

– gesprek met gedragstherapeutisch werkers.

Volgens het protocol werkbezoek

1. Algemene organisatie van de afdeling en de behandeling

Het centrum heeft een capaciteit van 8 stoelen, 12 bedden. In totaal zijn dit  3 behandelgroepen van 9 personen. De groepen bestaan uit zowel klinische als deeltijd patiënten en zijn gemengd wat betreft de problematiek. Vanaf  januari 2009 bestaat er een ‘structuurgroep’, een behandelaanbod voor kwetsbare patiënten met comorbiditeit en sterk invaliderende klachten.

Het Marina de Wolfcentrum is een gespecialiseerd behandelcentrum voor complexe angst- en dwangstoornissen. Het is ontstaan uit een samenwerking tussen de ADF Stichting en GGz Meerkanten.

Het behandelteam bestaat uit: 1 psychiater, 2 klinisch psychologen, 1 klinisch psycholoog i.o., 1 arts-assistent, 8 GM-ers, 1 psychomotorisch therapeut, 1 dramatherapeut, 1 beeldend therapeut, 1 secretaresse, stagiaires.

Het behandelaanbod is stepped care en gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke inzichten en de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen. De behandeling kan gegeven worden in verschillende settings: op de polikliniek, poli plus, 1-daagse deeltijd (op dit moment niet beschikbaar), meerdaagse deeltijd en klinisch. De behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie, medicatie, begeleide exposure en non-verbale therapie. Naast de standaard behandeling bestaat er een voorwerkgroep voor mensen die op de wachtlijst staan, een opfriscursus, een nazorggroep, een poli-plus behandeling en een partner/oudercursus. Er vindt onderzoek plaats, oa op het gebied van: Inference Based Approach, D-cycloserine, e-health, video-feedback bij OCD en Digital Personal Assistent.

3. Op welke wijze is het personeel geïnformeerd over de beschikbare richtlijnen, hoe worden
nieuwe medewerkers geïnformeerd/ geïnstrueerd?

De richtlijnen zijn voor zover mogelijk vertaald naar het aanbod in de praktijk. De hulpverleners hebben de richtlijnen niet ‘op de plank staan’, het gebruik is meer impliciet. Men zou behoefte hebben aan samenvattingen van nieuwe richtlijnversies, vooral ook voor hulpvragers, die op dit moment niet over richtlijnen geïnformeerd worden..

De patiënten groep is de evidence-based behandeling vaak gepasseerd vóór verwijzing naar het centrum (zie  ook punt 4)

4. Op welke wijze werkt de instelling met de landelijke richtlijnen (hoe zijn deze vertaald naar
de werkvloer, welke issues wel overgenomen en welke niet en waarom zijn deze keuzes gemaakt;
hoe vindt de registratie plaats)?

De RL Angst is vertaald naar het hulpaanbod, voor zover de richtlijnen aanbevelingen doen over de behandeling van de complexe patiënt in een derdelijns instelling. Zorgprogramma’s zijn in de maak, maar nog niet geimplementeerd. Een probleem met de richtlijn is dat deze weinig aanbevelingen doet over vervolgstappen bij non-respons op een behandeling. Veel patiënten hebben de richtlijnbehandelingen al eerder gehad, maar bleken hiervan niet op te knappen. De vaktherapieën worden ook aangeboden binnen het behandelprogramma, ondanks of juist omdat hierover in de RL geen uitspraak wordt gedaan. De behandelaren zien hiervan wél het nut in, en men spreekt uit dat wetenschappelijk onderzoek hiernaar zeer wenselijk zou zijn.

5. Op welke wijze en hoe vaak wordt deze vertaling naar de werkvloer gewaarborgd/ gecontroleerd.
(wanneer wordt de werkwijze aangepast; als behandelaren zich niet conformeren aan de werkwijze, wat gebeurt er dan)?

Cognitieve therapie en exposure is de kern van het aanbod, alle onderdelen van de programma’s zijn ermee erg doordrenkt. Dit is een vaste afspraak die voor elke patiënt geldt en waaraan alle disciplines zich houden. Verder is er een relatief grote vrijheid voor behandelaren om een individueel behandelplan-op-maat op te stellen, samen met de patiënt. Deze stelt eigen doelen en een focus van de behandeling. De patiënt presenteert het behandelplan zelf aan de groep en houdt veranderingen bij. Dit behandelplan heeft een sturende functie in het hele proces.

6. Vindt er een resultaatsmeting van de behandeling plaats (hoe vaak; op welke manier; ook
tussentijds)?

Ja, men meet bij de start van de behandeling, bij afronding en 6 maanden na ontslag. De uitslag hiervan wordt met de patient besproken. Er vindt nog geen terugkoppeling van gegevens plaats aan de individuele behandelaar, bijsturen op basis van uitkomsten gebeurt nagenoeg niet. Dit zou men wel graag willen, maar vraagt om personeel voor het analyseren van gegevens en het geven van feedback. Ook patiënten maken geen gebruik van uitkomstmetingen, zo lijkt het.

Follow-uponderzoek vindt plaats een half jaar na ontslag.

7. Hoe vindt behandeling plaats bij patiënten die niet volgens de richtlijnen behandeld worden?
(welke criteria voor deze groep).

In principe worden dus alle patiënten met gedragstherapie en exposure behandeld. Soms lukt het niet om patiënten een intensief psychotherapeutisch programma aan te bieden. Dan is er nog de optie van de structuurgroep, waar men minder sterk insteekt op inzicht en er meer individueel gewerkt wordt binnen de groep. Deze patiënten hebben vooral ondersteuning en structuur nodig bij de dagelijkse activiteiten. Mensen die nog wachten op hulp kunnen ook een licht aanbod krijgen en tevens is er een nazorggroep voor ontslagen patiënten.

8. Zijn er speciale hulpinstrumenten ontwikkeld door de instelling voor de toepassing van de
richtlijnen. (zowel voor hulpverleners als voor patiënten)?

Nee, hier is wel behoefte aan, met name aan korte patiëntenversies van de richtlijnen.

9. Welke onderdelen gaan goed? (bv ook issues zoals commitment hulpverleners; sturing
directie; nascholing; registratie; evaluatiemetingen; motivatiebevordering patiënten etc etc)

We krijgen de indruk dat de afdeling goed draait en dat de RL op het onderdeel gedragstherapie goed geïmplementeerd is. Alle onderdelen van de behandeling hebben dit als uitgangspunt: de verbale therapieën en de non-verbale. Vaktherapeuten hebben een belangrijke plek in het aanbod. Hulpverleners kennen de methodiek goed, maar passen deze niet op rigide wijze toe. Men kan creatief werken, met name vanwege de variatie en complexiteit van de problematiek. Er werken zeer gemotiveerde hulpverleners en er is een open sfeer.

Patiënten die het programma volgen zijn zeer enthousiast en gemotiveerd, en ervaren positieve effecten van de aanpak. Na lang zoeken hebben ze een begripvolle en adequate behandelomgeving gevonden, waar men zeer veel ruimte geeft aan de eigen mogelijkheden en doelstellingen. Het programma is zwaar, er  worden hoge eisen gesteld aan inbreng en aanwezigheid.  De familie/ partner van de patiënt wordt standaard betrokken bij de behandeling.

10. Op welke onderdelen zijn er nog verbeteringen toepasbaar of welke hobbels zijn te hoog?

Het systematisch evalueren wordt niet ondersteund door uitkomstmetingen. Het meten van resultaten, in de vorm van een ROM, zou het behandelen volgens de RL op dit punt méér kunnen stimuleren. De komst van zorgprogramma’s zou bespoedigd kunnen worden, want dit is een goede manier om het aanbod duidelijker neer te zetten vanuit de behoeften van de doelgroep en om de richtlijnen wat explicieter een plaats te geven, ook naar patiënten toe. Patiënten doen ook weinig met metingen, en patiënten hebben weinig inzicht in de beschikbare en effectieve handelopties uit richtlijnen.

De afdeling zou meer PR-actie naar verwijzers en de 1ste lijn kunnen plegen, meer naar buiten treden met hun mogelijkheden en kwaliteiten, ook om te voorkomen dat er onterecht wordt verwezen en patiënten teleurgesteld worden. Op dit moment wordt 50% van de aanmeldingen in behandeling genomen. De mensen die niet in behandeling komen en hun verwijzer krijgen altijd een passend behandeladvies als alternatief. Sommige paitenten haken na intake zelf af om verschillende redenen.

Door personeeltekorten en vanwege logistieke redenen is het eendaagse aanbod niet beschikbaar. De bedoeling is dit in de toekomst wel weer aan te gaan bieden.

Mensen met een andere etnische achtergrond bereiken het centrum nog nauwelijks.

Mensen die klinisch behandeld worden geven aan dat de slaapkamers niet meer van deze tijd zijn. Er zijn maar 2 eenpersoonskamers en voor degenen die met anderen een slaapkamer moeten delen is er weinig privacy.