Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie

Verslag werkbezoek KGT Venray

Verslag werkbezoek NedKAD aan het Centrum voor Angst en Dwangstoornissen, voorheen Kliniek voor Gedragstherapie van GGz Noord- en Midden Limburg d.d. 5 juni 2009.
Bezoekers: Ton van Balkom (GGz Ingeest), Paul Wisman (de Grote Rivieren) Marionne Bartels (Marina de Wolfcentrum, Ermelo)
Wij hebben gesproken met: Maarten Kaarsemaker (klinisch psycholoog / hoofd van de kliniek); Paul Runge (klinisch psycholoog); Frans van Ool (divisiedirecteur); Jo Martens (psychiater); Annemarie Janssen (gedragstherapeutisch medewerker); Hans Poels (gedragstherapeutisch medewerker); Judith Duijkers (klinisch psycholoog in opleiding); Truus Classens (psychologisch medewerker)

Algemene samenvatting en conclusie

Tijdens het werkbezoek valt het de commissie op hoe gedegen het gedragstherapeutisch proces is doorgevoerd in alle geledingen van de behandeling. Dit is niet alleen merkbaar tijdens de therapieën maar ook in het behandelmilieu. Hierdoor wordt een duidelijk behandelklimaat voor patiënten gecreëerd, die dezelfde taal leren spreken als het behandelteam en mede hierdoor goed aan de slag kunnen met hun ‘oefenwerk’. Naast de gedragstherapie wordt een duidelijke keuze gemaakt voor milieutherapie als middel in de behandeling. De ROM wordt al diverse jaren zorgvuldig uitgevoerd. Tussenmetingen tijdens de behandeling zouden hierbij nog een aanvulling kunnen zijn. Onderbelicht zijn in de ogen van de commissie de rol van de psychiater, aandacht voor de transfer of learning en het betrekken van het systeem. Ook psycho-educatie voor de patiënt verdient extra aandacht.

Bevindingen naar aanleiding van het werkbezoek protocol

 1. Algemene organisatie van de instelling  (grootte; aantal fte behandelaars; aantal patiënten, indeling in zorgeenheden/ groepen; etc.).

Het centrum voor angst en dwangstoornissen is een onderdeel van GGz Noord- en Midden Limburg en biedt een intensieve behandelmogelijkheid voor patiënten met ernstige, therapieresistente angststoornissen (met name dwang). De kliniek oefent een gespecialiseerde derdelijnsfunctie uit voor deze categorie patiënten in zuid en midden Nederland.

 Formatie:
5 gedragstherapeuten * (totaal 4.04 fte. gedrags- / systeem- / basispsychologen)
1 klinisch psycholoog in opleiding
1 systeem therapeut *
6 gedragstherapeutisch medewerkers (5.74)
3 medewerksters begeleiding (gastvrouwen voor avond en nacht) (1.65)
1 creatief therapeut beeldend (0.66)
2 psychomotorisch therapeuten (0.55)
1 muziektherapeut (0.28)
1 ADL-therapeut (0.40)
1 psychiater (0.22)

Ondersteuning door:

1 basispsycholoog t.b.v. het psychologisch onderzoek *
2 secretaresses (1.8)
1 psychologisch medewerker (0.67)
1 huishoudelijk medewerker (0.11)
Het gehele team betreft 17 fte.’s.

De kliniek wordt geleid door een klinisch psycholoog, dhr. Kaarsemaker, (voor 0.22 fte van zijn dienstverband), daarin ondersteund door een gedragtherapeutisch medewerker in de functie van medewerker beheer en beleid (0.11)

 2. Organisatie van de behandeling van de Angststoornissen en depressie
(opbouw afdeling; bezetting personeel, aantal patiënten, kenmerken patiënten etc.).

Klinische behandeling                      : 18 bedden

4-daagse deeltijdbehandeling       : 4 stoelen (sinds 01-05-08)

1-daagse deeltijdbehandeling        : 2 stoelen

De 4-daagse deeltijd is zo’n jaar geleden van start gegaan en betreft een primaire deeltijdbehandeling. Binnen de deeltijd gebeurt alles in de groep.

De 1-daagse behandeling is bedoeld als vervolgbehandeling op de kliniek en de 4- daagse deeltijdbehandeling

Kliniek en deeltijd vinden plaats op verschillende locaties met als doel de behandelmilieus gescheiden te houden.

Als nazorg bestaat de mogelijkheid deel te nemen aan eerst de 1- daagse deeltijdgroep en daarna de poli/nazorggroep. Met een strippenkaart van 15 keer kan hieraan tot maximaal 2 jaar na opname worden deelgenomen.

In de wachtlijstperiode bestaat voor de deeltijd de voorbereidingsgroep van 3 bijeenkomsten. Voor de kliniek is er geen wachtlijstoverbrugging.

Het gemiddeld aantal patiënten dat jaarlijks in de kliniek wordt opgenomen bedraagt 52.

De opnameduur in de kliniek is gemiddeld 5 maanden. De maximale opnametermijn is 24 weken.

Als vervolg hierop kan gedurende maximaal 24 weken de 1-daagse deeltijdbehandeling worden gevolgd.

Het aantal patiënten in de 4-daagse deeltijdgroep bedraagt 9. Het idee was een tweede deeltijdgroep op te starten. Dit lukt niet vanwege onvoldoende aanmeldingen hiervoor.

De grootte van de kliniek met 18 bedden sluit aan bij de vraag. Het aantal bedden is ooit logistiek zo ontstaan.

Alle patiënten slapen op meerpersoonskamers. Dit is passend binnen het idee van de zgn. milieutherapie: het bevorderen van de onderlinge omgang en overleg met elkaar.

Ongeveer 60 % van de opgenomen patiënten heeft een dwangstoornis. Leeftijd varieert tussen 18 en 65 jaar.

Ambulante behandeling: 1700 contacten per jaar.

Nieuw in de ambulante contacten is het 3e lijnsaanbod in regionale centra in Venray en Roermond, als vervolg op een 2e lijnsbehandeling.

3. Op welke wijze is het personeel geïnformeerd over de beschikbare richtlijnen, hoe worden nieuwe medewerkers geïnformeerd/geïnstrueerd?

De richtlijn an sich speelt niet zo. Het gedragstherapeutisch proces vormt de leidraad van de behandeling. Opvallend en positief is dat iedereen, zowel teamleden als patiënten, dezelfde ‘taal’ spreken in deze. Voor de patiënten is het evident dat alles in de behandeling een doel heeft. Niet alleen de therapieën, maar ook daarbuiten, zoals corvee-activiteiten die worden ingezet in het behandelproces.

Het basisprogramma wordt in 12 weken afgewerkt. Daarnaast worden diverse modules aangeboden die, indien geïndiceerd, in een ‘carrouselprogramma’kunnen worden gevolgd. De diverse modules bestaan uit: assertiviteit, paniekmodule, ademtraining, problem solving training, aandachtskeuzetraining, leertheorie, G-training, exposuregroep.De risicogroep, de kookgroep, reisgroep, overgang- aanraakgroep vinden plaats op indicatie.

4. Op welke wijze werkt de instelling met de landelijke richtlijnen (hoe zijn deze vertaald naar de werkvloer; welke issues zijn wel overgenomen en welke niet en waarom zijn deze keuzes gemaakt; hoe vindt de registratie plaats)?

De behandeling binnen het centrum is gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie.

Onderbelicht in de behandeling is de medicamenteuze behandeling. Beleid wat betreft medicatie is een maand na aanvang van de behandeling zoveel mogelijk de anxiolytica trachten af te bouwen. Bij stagnatie in het gedragstherapeutisch proces wordt de medicatie aangepast.

5. Op welke wijze en hoe vaak wordt deze vertaling naar de werkvloer gewaarborgd / gecontroleerd
(wanneer wordt de werkwijze aangepast; als behandelaren zich niet aan de werkwijze conformeren wat gebeurt er dan)?

De standaardbehandeling duurt 12 weken, met daarna de mogelijkheid tot verlenging van telkens 4 weken. De patiënt dient zelf verlenging aan te vragen. Bij het toekennen hiervan dienen zowel inzet als vooruitgang zichtbaar te zijn.

Om de samenwerking tussen teamleden goed te laten (blijven) verlopen vindt 2 wekelijks intervisie plaats onder leiding van een extern analyticus. Dit is al in 1992 ingevoerd en bevalt heel goed om de samenwerking en eventuele parallelprocessen onder de loep te nemen.

6. Vindt er een resultaatmeting van de behandeling plaats (hoe vaak; op welke manier; ook tussentijds)?

Ja. Bij opname, ontslag, en follow up (3, 6 en 12 maanden na ontslag) worden vragenlijsten afgenomen.

Gebruikte vragenlijsten: SCL-90, BDI, UCL, SIG, FSS, Padua, NEO ffi, GGz thermometer. Daarnaast worden vragenlijsten afgenomen die voor eigen gebruik zijn ontwikkeld. Er bestaan wensen om nog een quality of life lijst toe te voegen, evenals het meten van medische consumptie en het meten van het functioneren in verschillende rollen.

De resultaten van de metingen worden gepresenteerd in een kwaliteitsjaarverslag.

1 maal per jaar wordt met het hele team gekeken naar de scores om te zien wat verbeterd kan worden. Zo is bijvoorbeeld de ontspanningstraining geschrapt als vast onderdeel en is nu op indicatie mogelijk.

7. Hoe vindt behandeling plaats bij patiënten die niet volgens de richtlijn worden behandeld
(welke criteria voor deze groep)?

Voor patiënten die niet in aanmerking komen voor kliniek of deeltijd, bestaat de  mogelijkheid tot gedragstherapeutische intensieve thuiszorg (GIT), maximaal 1 keer per week gedurende maximaal een half jaar. Na 10 thuisbezoeken wordt geëvalueerd met de gedragstherapeut.

8. Zijn er speciale hulpinstrumenten ontwikkeld door de instelling voor de toepassing van de richtlijnen (zowel voor hulpverleners als voor patiënten)?

Nee.

9. Welke onderdelen gaan goed  (b.v. ook issues zoals committment hulpverleners; sturing directie; nascholing; registratie; evaluatiemetingen, motivatiebevordering patiënten etc).

Zowel teamleden als patiënten hebben zich volledig gecommitteerd aan de methode van de cognitieve gedragstherapie. Het team werkt enthousiast al vele jaren samen; er zijn weinig wisselingen qua personeel. Patiënten zijn zeer tevreden over de wijze van behandeling. Vrijwel alle verpleegkundigen zijn geregistreerd als gedragstherapeutisch medewerker. Zij volgen hierin scholing, maar een aantal van hen verzorgt ook scholing voor collega’s. De ROM wordt al diverse jaren zorgvuldig uitgevoerd en beschreven in uitgebreide kwaliteitsjaarverslagen.

10. Op welke onderdelen zijn er nog verbeteringen toepasbaar of welke hobbels zijn te hoog?

1. Psycho-educatie voor de patiënten. De patiënten die wij spraken wisten niet welke diagnose ze hadden. Ze lezen geen boeken of foldermateriaal over hun stoornis. Het materiaal is ook niet aanwezig op de afdeling.

2. Transfer of learning kan meer worden ingebed in de behandeling. Dit gebeurt nu vooral in het natraject van de 1-daagse. Hier zou al eerder in de behandeling expliciet aandacht aan kunnen worden besteed. (De cliënten hebben een praktijkweek in de 9e week en gaan dan woe t/m ma naar huis, daarnaast gaan de cliënten elk weekend naar huis, beiden bedoeld t.b.v.transfer of learning)

3. Rol van de psychiater: voor zowel kliniek als beide deeltijden is slechts 1 dag psychiater per week beschikbaar. Dit is marginaal; er is slechts ruimte voor het farmacologische deel van de psychiatrie. De rol van de psychiater is nu een onderdeel van het gedragstherapeutisch proces. De commissie acht het wenselijk de plek van de psychiater binnen de behandeling meer gewicht te geven, zodat ook de psychiatrische diagnostiek en behandelmogelijkheden in bredere zin kunnen worden benut.

4. Overstappen naar het handicapmodel: dit is een logische stap voor patiënten die onvoldoende vooruitgang boeken binnen deze gespecialiseerde derdelijns behandeling. De criteria hiervoor zijn nog onduidelijk: wanneer stap je over op het handicapmodel en hoe zou je dat kunnen concretiseren?

5. Er is een uitgebreide ROM: voor-, nameting en 3 maal follow-up. Er worden echter geen metingen (bijv. Y-BOCS) gedaan tijdens de behandeling. Dit verdient aanbeveling. Voorts is onduidelijk of de ROM-metingen teruggekoppeld worden aan de patiënt. Het lijkt er op dat deze vooral als kwaliteitsmeting voor de afdeling worden gebruikt en niet zo zeer worden herleid naar individueel niveau.

6. Rol van het systeem: het systeem wordt wel betrokken bij de behandeling. Dit gebeurt echter niet standaard en laag frequent. Dit zou meer kunnen worden ingebed in de behandeling.