Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie

Verslag werkbezoek NedKAD aan angstpoli GGZ Nijmegen 16 mei 2008

Bezoekers vanuit NedKAD: Marionne Bartels (Marina de Wolfcentrum Ermelo), Maarten Kaarsemaker (KGT Venray) en Patrick Voskuilen (UMC st. Radboud).
Wij hebben gesproken met:
Mirjam Kampman (klinisch psycholoog, manager a.i.)
Wilbert Pieterse ( psychotherapeut, coördinator dagbehandeling)
Agnes van Minnen (klinisch psycholoog/hoogleraar)
Gert Jan Hendriks (Psychiater, Directeur Overwaal)
Bram Klaassen (GZ psycholoog, staflid)
Bram Sponselee (GZ psycholoog i.o.)

Algemene samenvatting en conclusie

De commissie is onder de indruk van de gedegen wijze waarop de richtlijn Angststoornissen is ingevoerd op de angstpoli GGZ Nijmegen. In alle geledingen van de organisatie en het personeel, van senior psychotherapeuten tot opleidelingen lijkt dit goed verankerd. Het mooie is dat dit niet wordt ervaren als keurslijf, maar als een richtinggevend kader van waaruit de behandeling van angststoornissen op maat gesneden kan worden voor de cliënt. Daarnaast vormt het werken volgens de richtlijn ook een prima kader bij het doen van onderzoek, zoals het toetsen van (nieuwe) methoden en het bepalen van behandelsucces. Onze adviezen vormen slechts beperkte aandachtspunten waarop mogelijk nog winst valt te halen. Uitdaging wordt om dit in de ontwikkeling van de zorgketen angststoornissen verder te stroomlijnen.
Wij wensen jullie daarbij succes.

Bevindingen naar aanleiding van het werkbezoek protocol

1. Algemene organisatie van de instelling (grootte; aantal fte behandelaars; indeling in zorgeenheden /groepen; etc.)

De angstpoli is in 1994 gestart op locatie van het ambulatorium. Nadat er geen aansluiting werd gevonden bij het Radboud ziekenhuis, ging de angstpoli samen met de GGZ Nijmegen. Sinds 1997 zitten zij op hun huidige locatie op de tarweweg. In 2009 gaat de angstpoli officieel samen met Overwaal als een zelfstandige eenheid.

Formatie:
Secretariaat 1.6 fte (3 personen)
Psychiater .66 fte Psychiater i.o. 1.0 fte
Psycholoog 2.2 fte (4 personen)
Psycholoog i.o. nu 5 personen
GZ-psycholoog 3.9 fte (5 personen)
GZ-psycholoog i.o. 1.8 fte (2 personen)
Psychotherapeut 2.25 fte (4 personen)
Hoogleraar .22 fte

Totaal 12.5 fte (20 personen)

2. Organisatie van de behandeling van de Angststoornissen en depressie
(opbouw afdeling; bezetting personeel, aantal patiënten, kenmerken patiënten etc.)

De angstpoli biedt naast een poliklinische behandeling een dagklinische voorziening voor 8 patiënten gedurende 3 dagen per week.

De intake bestaat uit twee delen. De P1 wordt gedaan door een opleideling/junior therapeut, de P2 door een staflid. Bij de intake wordt de MINI gebruikt. Daarna volgt altijd een intakebespreking en toewijzing aan een behandelaar. Bij mildere angststoornissen wordt verwezen naar Focus, waar kortdurend (zo’n 10 sessies) wordt behandeld. Focus zit tussen 1e en 2e lijnszorg in en is afgesplitst van de angstpoli. Voor de start van de behandeling sluiten behandelaar en patiënt een behandelcontract volgens een vast format.

De behandeling is cgt. Na 10 sessies wordt deze geëvalueerd middels een E10. Opvallend en verrassend is dat een tweede behandelaar (iemand die de patiënt niet zelf behandelt) op basis van een gestructureerde vragenlijst de behandeling qua inhoud (is state of the art toegepast) en effectiviteit beoordeelt. Ditzelfde doet de behandelaar volgens andere vragenlijst. Deze twee worden naast elkaar gelegd en bepalen het vervolg van de behandeling. Voor de
dagbehandeling is dit systeem nog niet doorgevoerd, dat is wel de bedoeling. Dit is overigens ook voor de angstpoli een vrij nieuwe werkwijze. De gemiddelde behandeling duurt tussen de 15 en 25 sessies.

Na intake of na individuele cgt kan ook worden gekozen voor dagbehandeling in een groep. De dagbehandeling is bedoeld voor patiënten die onvoldoende reageren op adequate individuele behandeling of voor patiënten die zich onvoldoende committeren aan individuele behandeling door b.v. vermijding of veiligheidsgedrag.. De dagbehandeling is groepsgericht; er vinden geen individuele contacten plaats. De dagbehandeling is frequenter (3 dagen per week) en intensiever.

Voor generalisatie naar de thuissituatie wordt veelal gebruik gemaakt van van KPT(kortdurende psychiatrische thuiszorg), of stagiaires die geïnstrueerd worden t.a.v. hun interventies.

De doelgroep van de angtspoli bestaat uit het brede scala angststoornissen, hoofdmoot ocd, paniekstoornissen en PTSS. Opvallend is dat ongeveer 1/3 van de populatie bestaat uit PTSS.
Sociale fobie wordt daarentegen vrij weinig gezien. Bedoeling is in de toekomst ook meer dissociatieve stoornissen en conversie te gaan behandelen gezien de aard van onderzoek en aandachtsgebied van Agnes van Minnen. Bij 74 % van de patiënten is sprake van comorbiditeit.
In 2007 had de angstpoli 468 nieuwe patiënten, 7491 face to face behandelingen bij 661 patiënten, over de medicatiecontacten zin geen gegevens beschikbaar (inmiddels wel: 1035 medicatiecontacten).

3. Op welke wijze is het personeel geïnformeerd over de beschikbare richtlijnen,
hoe worden nieuwe medewerkers geïnformeerd/geïnstrueerd?

Alle nieuwe medewerkers volgen een intern scholingsprogramma wat instrueert over de richtlijn per stoornis. Dit programma wordt 2x per jaar aangeboden. Alle medewerkers hebben de patiëntenversie van de richtlijn en een richtlijnen boek (samengesteld door de angstpoli zelf) op hun kantoor. Er wordt o.a. gewerkt met de protocollenboeken van Hoogduin et al. De richtlijn komt terug in de opzet van de behandelingen binnen de angstpoli, in de evaluaties van behandeling wordt nadrukkelijk de richtlijn erbij betrokken. Ook in de supervisie aan opleidelingen wordt behandeling geïnstrueerd vanuit de richtlijn. Voor de senior behandelaars zijn er minder voorwaarden gecreëerd. Er worden binnen de angstpoli behandelingen op werkzaamheid onderzocht en ontwikkeld.

4. Op welke wijze werkt de instelling met de landelijke richtlijnen (hoe zijn deze vertaald naar de werkvloer; welke issues zijn wel overgenomen en welke niet en waarom zijn deze keuzes gemaakt; hoe vindt de registratie plaats)?

De belangrijkste behandeling bij alle angststoornissen is (conform de richtlijn) CGT. Medicamenteuze behandeling wordt minder vaak toegepast dan volgens de richtlijn zou moeten en wordt vaak gecombineerd met CGT, waar de richtlijn op momenten medicatie als monotherapie adviseert.
Ook de bezoekers geven aan dit te herkenen vanuit de eigen instelling waar bij de start van
medicatie als volgende stap ook zelden de cgt wordt gestopt.

5. Op welke wijze en hoe vaak wordt deze vertaling naar de werkvloer gewaarborgd/ gecontroleerd (wanneer wordt de werkwijze aangepast; als behandelaren zich niet aan de richtlijn conformeren wat gebeurt er dan)?

Hiervoor is de E10 (en volgende evaluaties na steeds 10 sessies) ingesteld en worden behandelresultaten met verschillende lijsten gemeten. De E10 evaluatie is recent doorgevoerd.
Er zijn geen plannen de E10 evaluatie te gebruiken voor evaluatie van behandelaars of voor screenen van de gehele angstpoli.

6. Vindt er een resultaatmeting van de behandeling plaats (hoe vaak; op welke manier; ook tussentijds)?

Metingen zijn de MINI, SCL-90, PAS, ACQ, MI, BSQ, Y-BOCS, PTSS-klachtenschaal, BDI, BAI, OQ, Penn State Worry Questionaire, ZBV- Trait, etc bij intake en na elke 10 behandelingen. Er wordt geen patiëntentevredenheid gemeten. De behandelresultaten zijn na 1 jaar gebruikt om de behandeling in het algemeen te evalueren, daarna niet meer.

7. Hoe vindt behandeling plaats bij patiënten die niet volgens de richtlijn worden behandeld
(welke criteria voor deze groep)?

Er lijkt een zeer kleine groep waarbij behandeling volgens richtlijn niet aanslaat. Aangegeven wordt dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis als onderhoudende factor vaak worden verwezen als adequate behandeling op as 1 heeft plaatsgevonden. De groep die wel in langdurige behandeling blijft is klein maar krijgt wel veel sessies psychotherapie (50 tot 60).
De inhoud is dan afhankelijk van de individuele (senior) therapeut. Leidraad hierbij is dat zo lang er sprake is van een te behandelen as-I stoornis, de as-II stoornis voor zover noodzakelijk en mogelijk, wordt meebehandeld. Onderzoek wordt gedaan naar schemagerichte therapie.

8. Zijn er speciale hulpmiddelen ontwikkeld door de instelling voor de toepassing van de richtlijnen
(zowel voor hulpverleners als patiënten)?

Het eigen protocollenboek met richtlijnen. De patiëntenversie van de richtlijn wordt veel gebruikt om ook aan patiënten de in de behandeling te volgen stappen uit te leggen.

9. Welke onderdelen gaan goed (b.v. ook issues zoals committment hulpverleners; sturing directie; nascholing; registratie; evaluatiemetingen, motivatiebevordering patiënten etc)?

De drive van de verschillende medewerkers om naar de richtlijn te werken is groot, er is een
historie kennis uit de richtlijn c.q. evidentie te gebruiken en te ontwikkelen. Mensen zijn eager.
De wijze waarop behandeling is opgezet en wordt uitgevoerd spreekt tot de verbeelding.
De interne scholing en de opgezette behandelevaluaties zijn goed en ontwikkelingsmogelijkheden
voor opleidelingen lijken groot.

10. Op welke onderdelen zijn nog verbeteringen toepasbaar of welke hobbels zijn te hoog?

Behandel inhoudelijk:
– Iets wat al in volle gang is, is de ontwikkeling van een ‘angstketen’, door de fusie van de
angstpoli met Overwaal.
– De generalisatie van nieuw gedrag naar de thuissituatie kan mogelijk verbeteren door de
inzet van meer eigen/gekwalificeerde mensen (gedragstherapeutisch medewerkers / spv-ers).
– Medicamenteuze behandeling volgens de richtlijn verdient aandacht
– Mogelijk wordt er in enkele gevallen te lang behandeld waar een handicap model van
toepassing kan zijn.
– Binnen de dagbehandeling kunnen taakconcentratie en interoceptieve exposure meer aandacht
krijgen.
– De metingen zouden jaarlijks gebruikt kunnen worden voor inzicht in behandelresultaat voor de
gehele angstpoli.
– Patiënt tevredenheid is een relevante toevoeging bij de metingen
– De e10 metingen kunnen gebruikt worden voor monitoren van “richtlijntrouw” van behandelaren
en b.v. in het algemeen per stoornis.
– Aandacht voor de behandeling van ouderen en kinderen is al in beeld bij de medewerkers.
Er wordt samenwerking gezocht met jeugdzorg, maar deze poot is ook kwetsbaar door de beperkte
menskracht.
– Op dit moment ontbreekt het aan in EMDR-geschoolde therapeuten. In het najaar is het plan dat
hiervoor een scholing zal volgen.

Overige punten:

– Voor de senior therapeuten lijkt minder aandacht voor ontwikkeling of sturing op richtlijn
– Door de p1, p2 en e 10 zien patiënten veel verschillende behandelaars, mogelijk p2 en e 10 door
dezelfde persoon laten uitvoeren ??
– De uitstekende interne scholing biedt mogelijk aanknopingspunten voor een interne gm opleiding,
mogelijk hier samenwerking met radboud? Wellicht is met wat kleine aanvullingen het huidige
programma voldoende voor accreditatie door de VGCt.