Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie

Verslag werkbezoek NedKAD aan de afdeling Angststoornissen van GGZinGeest op 28 oktober 2008

Aanwezig van NedKAD: Irene van Vliet, psychiater LUMC, Jetty de Hoop, psychotherapeut/klinisch
psycholoog UMCN St Radboud, Maureen Olsman, zorginkoper curatieve GGZ UVIT
Gastheer GGZingeest: Arnoud van Loon, zorgmanager afdeling en psychotherapeut

Samenvatting

Afdeling Angststoornissen van GGZingeest (poliklinische psychiatrie) heeft de multidisciplinaire
richtlijn Angststoornissen tot in detail ingevoerd op de werkvloer. Alle medewerkers zijn volledig
geschoold op de RL en er wordt in beginsel volledig volgens de RL gewerkt. Het EPD en de ROM metingen
waarmee recent gestart is, stimuleert het behandelen volgens de RL nog méér. Personele (logistieke)
ondersteuning van de ROM is wel gewenst. De pre-behandelgroep Cognitieve Therapie van 6 sessies
blijkt een zeer waardevol product te zijn, en dient ook als overbrugging van de wachttijd. Men ziet de
waarde van de vaktherapeuten zeker in en daarom nemen zij nog steeds deel aan met name de 3 daagse deeltijdbehandelgroep.

Inleiding

We worden ontvangen door Arnoud van Loon en Ton van Balkom komt ons ook nog even welkom
heten. Arnoud is sinds de laatste reorganisatie in 2006 de inhoudelijk zorgmanager van deze afdeling,
hij besteedt 25% van zijn tijd aan deze taak en de resterende 75% is hij werkzaam als psychotherapeut/
klinisch psycholoog vooral bij de deeltijdgroepen. Deze verdeling is voor hem prima werkzaam.
Conny Dorst is de algemeen manager van de afdeling, vanwege een ongeval is zij verhinderd.

Opzet van de dag

Arnoud heeft een programma opgesteld waarbij hij het ochtenddeel voor z’n rekening neemt.
In een Power Point Presentatie vertelt hij over het ontstaan en huidige werkwijze van de afdeling.
Daarna volgt een rondleiding door het gebouw en vervolgens sluiten er in 3 sessies verschillende
medewerkers aan, die ons over verschillende onderwerpen informeren.
Te weten:
– Intake & zorgtoewijzing; werkwijze ambulant casuïstiek team
– Richtlijnen en migranten
– Richtlijnen en Deeltijd angst en dwang

Volgens het protocol werkbezoek

1. Algemene organisatie van de instelling (grootte; aantal fte behandelaars; aantal patiënten;
indeling in zorgeenheden /groepen; etc)

GGZ Buitenamstel (regio Amsterdam Zuid en Nieuw West) is in 2007 gefuseerd met Geestgronden
(regio Haarlem, Haarlemmermeer, Amstelveen en Bennebroek) en is nu GGZingeest.
Aantal cliënten in behandeling : 30.250
Opname klinisch: 246.029 verblijfsdagen
Opname deeltijd groepsbehandeling: 49.560 behandelingen (behandeldagen?)
Ambulante contacten: 446.756
Aantal medewerkers in loondienst: 2.301 = 1632 fte (volgens de website)

We zijn nu op bezoek bij GGZingeest; afdeling poliklinische psychiatrie waar totaal 105 fte
werkzaam zijn, en die bestaat uit 5 subafdelingen: Voordeur; Persoonsgericht; Stemming; Angst;
Somatoform Er zijn geen afspraken met andere Amsterdamse GGZ-instellingen over wie wat doet.

2. Organisatie van de behandeling van de Angststoornissen en Depressie (opbouw afdeling,
bezetting personeel, aantal patiënten, kenmerken patiënten etc)

De afdeling Angststoornissen GGZingeest is in 2006 ontstaan na meerdere fusies/reorganisaties.
Na een turbulente tijd is de (relatieve) rust nu wedergekeerd en draait de afdeling op volle sterkte.
Het voordeel is wel geweest dat alle huidige hulpverleners daadwerkelijk gekozen hebben voor deze
afdeling, waardoor er een zeer gemotiveerd team werkzaam is. Dat men ‘alleen’ maar Angststoornissen
behandelt, wordt niet gezien als een beperking in het vak, deze superspecialisatie wordt juist als zeer
positief ervaren. De afdeling bestaat uit 23 fte; dit zijn totaal 42 medewerkers. Namelijk: 5,9 fte cognitief
gedragstherapeut;1,8 fte psychiater; 1,5 fte GZ psycholoog; 2,3 fte arts-assistent; 3,6 gedragstherapeutisch
medewerker; 1,5 fte vaktherapeuten (drama; beeldend & PMT) en 2 fte stagiaires.

Er is een groei in aantal patiënten: van 112 nieuwe aanmeldingen in 2003 naar 484 in 2007

De afdeling is opgebouwd in:
3 behandelteams (2 op de locatie AJ Ernststraat en 1 in de wijk Osdorp)
2 deeltijdgroepen
1 indicatieteam

De afdeling Angststoornissen maakt onderdeel uit van de Poliklinische Psychiatrie van GGZingeest.
Er is één centraal telefoonnummer waarop de aanmeldingen plaatsvinden. In dit voordeurteam wordt
door een hoog gekwalificeerde secretaresse de telefonisch aanmelding behandeld en wordt de patiënt
ófwel in het voordeurteam kortdurend behandeld, dan wel doorverwezen naar de intakers van de afdeling
Angststoornissen. Deze intakers zijn nu nog koppels (arts-assistent met psychiater of GZ psycholoog met
gedragstherapeut), maar dit gaat veranderen in de toekomst tot één club. Meestal gaat het hierbij om
patiënten die al elders behandeld zijn geweest, zonder (of te weinig) resultaat. Tijdens de intake wordt
naast de reguliere anamnese een MINI-Plus afgenomen en een eerste ROM meting gedaan en krijgt de
patiënt vervolgens een behandeling aangeboden.

Er is nu een wachttijd tussen de aanmelding en intake van 6 weken en vervolgens een wachttijd van
4 maanden tot start behandeling. Dit betrof als gewacht moest worden op start individuele therapie,
geldt niet voor de groepen en farmacotherapie. Het streven is om dit terug te brengen naar de
Treeknormen Bij (te) lange wachttijd worden met patiënt alternatieven elders besproken. Wel kan de
patiënt dan alvast instromen in de Cognitieve Therapie Groep, waar men in 6 sessies al een en ander l
eert van het principe CGT; dit blijkt goed werkzaam te zijn. (soms zijn patiënten daardoor al zodanig
opgeknapt, dat verder behandeling niet meer nodig is).

De werkwijze (bovenstaande en nog veel meer) van de afdeling staat beschreven in het Handboek
Afdeling Angst, compleet met stroomschema’s van de afdeling. (nodig voor de HKZ certificering) Op
de afdeling wordt gewerkt met een goed functionerend EPD.

3. Op welke wijze is het personeel geïnformeerd over de beschikbare richtlijnen, hoe worden
nieuwe medewerkers geïnformeerd/ geïnstrueerd?

Bij start van de afdeling in 2006 hebben Ton van Balkom en Sako Vissers twee workshops
georganiseerd over de landelijke multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen; daardoor is men
goed ingevoerd in de ins en outs van de RL.

4. Op welke wijze werkt de instelling met de landelijke richtlijnen (hoe zijn deze vertaald naar
de werkvloer, welke issues wel overgenomen en welke niet en waarom zijn deze keuzes gemaakt;
hoe vindt de registratie plaats)?

De RL Angst is vertaald in geplastificeerde beslisbomen, die ook binnen het EPD beschikbaar zijn.
Tijdens de inter- en supervisiebijeenkomsten wordt hier veel aandacht aan gegeven en ook bij de
evaluatiebesprekingen van de behandelplannen. De vaktherapieën worden ook aangeboden binnen
de modules, ondanks of juist omdat hierover in de RL geen uitspraak wordt gedaan. De behandelaren
zien hiervan wél het nut in, en men spreekt uit dat wetenschappelijk onderzoek hiernaar zeer wenselijk
zou zijn.

5. Op welke wijze en hoe vaak wordt deze vertaling naar de werkvloer gewaarborgd/ gecontroleerd.
(wanneer wordt de werkwijze aangepast; als behandelaren zich niet conformeren aan de werkwijze,
wat gebeurt er dan)?

Wij kregen de indruk dat de RL zo intens gebruikt wordt binnen de afdeling, dat niet-conformeren in feite
niet aan de orde is binnen de angstpoli. Men denkt en handelt volledig volgens de RL en pas wanneer
onvoldoende resultaat geboekt wordt bij de patiënt, gaat men kijken of welke alternatieven gevonden
kunnen worden.

Bij de presentatie van de afdeling die werkzaam is op de locatie in de wijk Osdorp, kwam wel heel duidelijk
naar voren dat de RL niet of nauwelijks bruikbaar is voor de doelgroep Allochtonen. 70% van de bewoners
van deze wijk is allochtoon (vooral Marokkanen),verder veel cliënten uit de lagere sociaal-economische
klasse. Cognitieve therapie is erg lastig te geven vanwege de taalbarrière en andere denkwijze bij de
ze patiënten. Of door het verminderde abstractievermogen met name bij de bewoners uit de lagere
sociale klasse. Groepstherapie kan soms wél en soms juist niet. En bv EMDR lijkt niet aan te slaan bij
de doelgroep. GGZingeest heeft geen Marokkaanse en Turkse hulpverleners in huis, die zijn naar PsyQ en
iPsy vertrokken.

Daarnaast kampt deze doelgroep vooral ook met velerlei sociale problematiek (bv armoede; schulden
of opvoedingsproblemen), die veel meer op de voorgrond staat en eerst aangepakt dient te worden.
De samenwerking met andere teams binnen de organisatie is hierbij wel een knelpunt.

6. Vindt er een resultaatsmeting van de behandeling plaats (hoe vaak; op welke manier; ook
tussentijds)?

Ja, men is gestart met de ROM. De eerste meting wordt nu standaard uitgevoerd (bij intake).
In principe zou elke 3 maanden een evaluatie ROM moeten plaatsvinden. Dit is nog wel erg lastig
omdat de hulpverlener hier zelf aan moet denken en dit moet organiseren. Vooral bij de deelnemers
van de deeltijdgroepen blijkt dit lastig te zijn. Een psychiatrische testverpleegkundige die dit voor
haar rekening neemt, zou een oplossing kunnen zijn. Inbouwen in het EPD wellicht ook.

Men verwacht wel, dat door de ROM de RL nóg beter gevolgd gaat worden. Het maakt de hulpverlener
nóg alerter op de voortgang van de behandeling en dus ook het moment van bijsturen of een
volgende stap in de beslisboom initiëren.

7. Hoe vindt behandeling plaats bij patiënten die niet volgens de richtlijnen behandeld worden?
(welke criteria voor deze groep).

In principe worden dus alle patiënten volgens de RL behandeld. Soms lukt het niet om patiënten met
een indicatie voor farmacotherapie de medicatie te laten gebruiken, omdat ze daarvoor te angstig zijn.

Daarnaast gebeurt er ook tamelijk veel onderzoek binnen de afdeling bv E-health en angst ;
IBA (Interference based approach,een behandelwijze bij dwang die nog in experimentele fase
verkeerd) en de pilot “verzamelaar” (onderzoek naar effectieve behandelvorm bij patiënten met een
ernstige verzameldwang), Er wordt onderzoek gedaan naar de resultaten van de al langer bestaande
autonomiegroep. Maar ook een training Mindfulness en ACT . Verwijzing voor Psycho-chirurgie vindt
hooguit 0 á 1 / jaar plaats.

8. Zijn er speciale hulpinstrumenten ontwikkeld door de instelling voor de toepassing van de
richtlijnen. (zowel voor hulpverleners als voor patiënten)?

De pre-behandelgroep “Cognitieve Therapie” blijkt zeer werkzaam. Hierbij wordt al vaak effect
zichtbaar na 3 maanden waardoor zelfs verdere behandeling overbodig is. Het werkboek Dwang,
door de hulpverleners ontwikkeld.

9. Welke onderdelen gaan goed? (bv ook issues zoals committment hulpverleners; sturing
directie; nascholing; registratie; evaluatiemetingen; motivatiebevordering patiënten etc etc)

We krijgen de indruk dat de afdeling zeer goed draait en dat de RL op de locatie A.J.Ernststraat
goed geïmplementeerd is. Gemotiveerde hulpverleners; open communicatie etc etc. De pre-behandeling
Cognitieve Training is een welkome aanvulling op het behandelpalet en biedt de patiënten op de
wachtlijst een goede overbrugging. Samenwerking met Jellinek voor de patiënten met tegelijk een
verslavingsprobleem. De implementatie van de RL op de locatie in Geuzeveld verloopt veel moeizamer,
maar dit lijkt alles te maken te hebben met de allochtone bevolking en de lagere sociale klasse in
Geuzeveld. Hulpverleners ervaren de RL niet als beperkend, passen de RL niet op rigide wijze toe,
men kan bij GGZingeest creatief werken, met name vanwege de grote omvang van de afdeling, en
inspelen op zich aandienende problematiek. Voorbeeld daarvan is de autogroep. Door het systematisch
evalueren wordt niet “eindeloos” doorgegaan met een behandeling. Geen behandelresultaat = stoppen.
Er zijn experts ‘ in huis’ om als er sprake is van therapieresistentie mee te denken hoe verder te gaan.
Er is een goede beschikbaarheid van groepsbehandelingen. Door de grote patiëntenaantallen zijn ook
specifieke groepen (bv autogroep) en thuisbehandeling mogelijk.

10. Op welke onderdelen zijn er nog verbeteringen toepasbaar of welke hobbels zijn te hoog?

De ROM behoeft meer logistieke ondersteuning bv een testverpleegkundige, die in de gaten houdt
wanneer wie welke testen moet worden afgenomen etc. De wachttijden zijn nog té lang. Hulpverleners
vermoeden dat het systematisch werken met ROM soms ook voor de patiënt wel belastend kan zijn.
De vele vragenlijsten en/of het achter de computer deze moeten invullen worden daarbij genoemd.
Er is onvoldoende specifieke secretariële ondersteuning voor de afdeling; dat zou wel wenselijk zijn.
De afdeling Angststoornissen zou best meer PR-actie naar verwijzers en de 1ste lijn kunnen plegen,
sowieso meer naar buiten treden met hun mogelijkheden en kwaliteiten, maar nu zit daar altijd nog
de Voordeur tussen en het is niet het beleid van de instelling. De familie/ partner van de patiënt wordt
niet standaard betrokken bij de behandeling (wel bij de deeltijdgroepen), terwijl de behandelaren er
wel over eens zijn, dat het meestal zeer waardevol is om dit wél te doen. Aandacht voor voldoende
maatschappelijk werk ondersteuning om een basis te creëren voor het uitvoeren van RLbehandelingen
bij allochtonen/lagere sociaaleconomische klasse.

Er is op dit moment wel onzekerheid over een eventuele nieuwe reorganisatie die eraan zit te komen
(van zorgprogramma georganiseerd weer naar locatiemanagement georganiseerd)

Algemene opmerkingen

De RL heeft daadwerkelijk geholpen met het opzetten van de zorgprogramma’s; er hoefde tenminste
niet meer over alles gediscussieerd te worden; immers de RL bood hierin veel duidelijkheid. Wat kan
het NedKAD betekenen in de wens om wetenschappelijk onderzoek te doen naar de opbrengst van
de vaktherapeuten? Zo’n grote afdeling met veel fte, zeer gespecialiseerd personeel, zulke prachtige
werkruimtes en grote patiëntenaantallen zou nog veel meer onderzoek en delen van ervaringen (bijv.
over behandeling van allochtonen, dagbehandeling, etc) kunnen opleveren.